תיקון מחיצה תוך רחמית

תמונת ניתוחים גיניקולוגים באיה מדיקל אחד ממומי הרחם הנפוצים הינו מחיצה תוך רחמית, הפוגעת בפריון וגורמת להפלות חוזרות, לידות מוקדמות ושיעור ניתוחים קיסריים גבוה יותר עקב מצגים פתולוגיים. ניתן לאבחן את המחיצה באמצעות אולטרסאונד תלת מימדי או MRI.
בבדיקה יש לקבוע האם מדובר ברחם מחיצתי, רחם דו קרני או מום אחר.
הטיפול הניתוחי ההיסטרוסקופי נותן מענה כירורגי מתקדם לבעיה.

שרירני רחם

אחת התופעות הקשורות להשפעת ההורמונים על הרחם היא שגשוג תאי שריר הרחם. תאי שריר מסוימים מגיבים לגירויים הורמונליים אלה באופן נמרץ יותר מאחרים. אלה מתחלקים ומתרבים ויוצרים שרירן – "גידול" שפיר, בעל סיכון נמוך ביותר לעבור שינוי לגידול ממאיר. שגשוג שפיר של תאי שריר הרחם יכול להתרחש במוקד יחיד, במספר מוקדים או בכל שריר הרחם.
שרירני הרחם יכולים לשגשג בתוך שריר הרחם, להתבלט משריר הרחם לכיוון חלל הרחם או להתבלט משריר הרחם לכיוון חלל הבטן.
מרבית השרירנים הם במספר, גודל ומיקום שאינם באים לידי ביטוי קליני במשך שנים רבות.

סימפטומים:

דימום וסתי חזק, דימום בין-וסתי, כאב בטן, כאב ביחסי מין, תפיחות הבטן,
הפלות חוזרות, הפרעת פריון.

אבחון:

את שרירני הרחם ניתן לאבחן באמצעות בדיקה גיניקולוגית שגרתית, היכולה לגלות גדילה הדרגתית של נפח הרחם, או באמצעי הדמיה. אמצעי ההדמיה הטוב ביותר לאבחון שרירני הרחם הוא בדיקת אולטרסאונד(על-קול), המבוצעת באיה מדיקל. ניתן גם לאבחן את שרירני הרחם בבדיקות CT ו-MRI, אולם בדיקות אלה מסורבלות, יקרות, כרוכות בקרינה אלקטרו-מגנטית ויעילותן אינה עולה על יעילות העל-קול.

טיפול:

במרבית מקרי רחם שרירני אין צורך כלל בטיפול כלשהו, שכן מצב זה "שקט" שאינו גורם לתסמינים או בעיות שהוזכרו לעיל.

במקרים בהם התסמינים מצדיקים טיפול – קיים כיום מגוון גדול של טיפולים, אותם ניתן להתאים למטופלת בהתאם לתסמינים, לממצאים ולגילה של המטופלת.
את הטיפולים ניתן לחלק לטיפולים תרופתיים ולטיפולים פולשניים.

טיפולים תרופתיים:

אלה ביסודם טיפולים הורמונאליים, המכוונים לבלום את השפעת האסטרוגן המעודד את שגשוג השרירנים.

  • טיפול בפרוגסטרון – הפרוגסטרון נוגד את פעילות האסטרוגן ברמת התא ומונע את המשך פעילותו. טיפול זה ניתן במספר אופנים: בטבליות דרך הפה, בזריקה תלת-חודשית ובאמצעות התקן תוך-רחמי (מירנה), המפריש בקביעות פרוגסטרון מתוך מיכל זעיר. הצלחת טיפול זה חלקית בלבד, אולם תופעות הלוואי הכרוכות בו הן מעטות וקלות. כמובן שטיפול זה פוגע בפריון המטופלת ויש להעריך את כדאיותו במקרה זה.
  • טיפול בקבוצת אנלוגים הורמונליים החוסמים את פעילות האסטרוגן. הטיפול ניתן בצורת זריקות או כמשאף דרך האף. יעילותו המרשימה של טיפול זה נפגעת בשל יצירת מצב המדמה גיל מעבר, על כל התופעות הכרוכות בו, כגון: גלי חום, אוסטיאופורוזיס (בריחת סידן) ויובש נרתיקי. גם בטיפול זה נפגעת יכולת הפריון. נהוג להציע טיפול זה לתקופות קצרות של מספר חודשים על מנת להפסיק את הדימום הרחמי ולהקטין חלקית את גודל השרירנים לפני ניתוח להסרתם (הניתוח קל יותר) או על מנת לאפשר למטופלת להרות.
טיפולים פולשניים שאינם ניתוחיים:
  • אמבוליזציה של עורקי הרחם: בצנתור עורקי הרחם מזוהים הסעיפים המספקים דם לשרירנים, ומוזרק לתוכם חומר בעל צמיגות גבוהה החוסם את אספקת הדם. כתוצאה מכך, מתרחש בשרירנים תהליך מבוקר של נמק והתנוונות.
  • טיפול באולטרסאונד ממוקד רב-עוצמה (HIFUS): בשיטה זו מופעלת על השרירן אנרגיית אולטרסאונד בעוצמה גבוהה ובמיקוד המבוקר על ידי MRI. טיפול זה גורם לעליית טמפרטורה ממוקדת בשרירן. ניתן לתאר זאת בפשטות כ"בישול" השרירן. כתוצאה מכך, מתרחש בשרירנים תהליך מבוקר של נמק והתנוונות.
טיפולים ניתוחיים לשרירני רחם:

כריתת השרירן בלבד ושימור הרחם. ע"י כך משמרים את הפריון ולעיתים אף משפרים את היכולת להרות. כריתת שרירן ניתן לבצע באמצעות:

  • היסטרוסקופיה – גישה זו מתאימה לכריתת שרירן בודד הבולט בחלל הרחם בגודל 5 ס"מ. שרירן תת רירי (סוב מוקוזלי) גורם לעיתים קרובות לדימום מוגבר ולעיתים אף לאי פריון או סיבוכי הריון.
  • טיפול ניתוחי שמרני הכרוך בהרדמה כללית, במהלכו מוחדר סיב אופטי לחלל הרחם, ממקם את השרירן ומעריך את ממדיו. בהמשך, מוחדר לרחם אמצעי חיתוך זעיר, אשר באמצעות זרם חשמלי מסיר את השרירן. שיטה יעילה זו מוגבלת על ידי מיקום השרירן ומתאימה לשרירנים תת-ריריים המתבלטים לתוך חלל הרחם. שרירנים תוך-דופניים או המתבלטים לכיוון חלל הבטן אינם נגישים בשיטה זו.
  • לפרסקופיה – הגישה הלפרוסקופית מונעת פתיחת בטן, אך מתאימה להסרת שרירן בודד בדרך כלל עד 8 ס"מ. שיטה זו כרוכה בהרדמה כללית ובהחדרת סיב אופטי ומספר כלי ניתוח לחלל הבטן דרך פתחים זעירים בדופן הבטן. לאחר זיהוי מיקום, מספר השרירנים ומימדיהם, מבוצע חתך בגוף הרחם, דרכו מוסרים השרירנים ובסיום נתפרים שוליו. שיטה זו מתאימה לכל סוגי השרירנים, אולם מיושמת בעיקר בשרירנים תוך-דופניים, או כאלה המתבלטים לחלל הבטן. מגבלת שיטה זו היא המיומנות הגבוהה הנדרשת מן המנתח על מנת להשלים את הניתוח בהצלחה וללא סיבוכים. בשיטת ניתוח זו, גבוה באופן יחסי שיעור המקרים בהם יש צורך במעבר לניתוח בבטן פתוחה להשלמת הניתוח.
  • פתיחת בטן– מתבצעת בדרך כלל במצב של שרירן גדול, במצבים של מספר שרירנים, כריתת שרירנים תוך דופניים או סוב סרוזיים.
  • כריתת רחם– זהו הניתוח הרדיקלי ביותר בקבוצה זו. גם ניתוח זה ניתן לבצע בבטן פתוחה או בגישה לפרוסקופית. הגישה הלפרוסקופית מוגבלת בשל המיומנות הגבוהה הנדרשת מן המנתח עלויות הניתוח הגבוהות הנובעות מהצורך במכשור יקר. את הרחם ניתן לכרות בשלמותו כולל צוואר הרחם, או באופן חלקי ללא צוואר הרחם.
  • כריתת רחם וגינלית– אם יש מרכיב של צניחת רחם המלווה את נוכחות השרירנים, ניתן להסיר את הרחם בגישה וגינלית, ללא פגיעה כלל בדופן הבטן.

בכל הקשור לכריתת רחם, דוגלים באיה מדיקל במיצוי כל האופציות הטיפוליות למען שמירה ושימור רחם האישה ומניעת ניתוחי כריתת רחם שאינם הכרחיים.

כריתת פוליפ

הפוליפ הוא גידול הנגרם מצמיחת יתר של הרירית וגורם לדימום מחזורי ובין מחזורי קשה.
כאשר רירית הרחם מעובה ו/או מופיע דימום לא סדיר, יש לברר מה מקור הדימום המוגבר.
לשם כך, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד עם לקיחת דגימה של רירית הרחם.
מאחר שקיימת סכנה שהפוליפ יהפוך לממאיר, חשוב לכרות אותו בזמן באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית.

הרס רירית הרחם (אבלציה)

הרס רירית הרחם הוא ניתוח הנותן מענה לבעיה של דימומים חזקים, על ידי גרימת הצטלקות בתוך חלל הרחם. באמצעות הניתוח גורמים להיעדר וסת בכלל או הקטנה משמעותית בכמות הדימום.
הניתוח מתאים לנשים במצבים הבאים:

  1. סובלות מדימומים הנמשכים מעבר ל-7 ימים .
  2. נשים שצריכות להחליף פד או טמפון כל 2-6 שעות.
  3. נשים הפולטות קרישי דם.

יש מס' שיטות לצריבת רירית הרחם. באיה מדיקל משתמשים בשיטה הנקראת Thermo Ablation.
היא כרוכה בהחדרת בלון סיליקון לתוך חלל הרחם, ניפוחו בתמיסה פיזיולוגית וחימום הנוזל ל-87 מעלות למשך 8 דקות. כל זאת לאחר בדיקה יסודית של חלל הרחם על ידי היסטרוסקופיה וביופסיה של רירית הרחם.
שיטה זו יעילה ב90% מהמקרים ומהווה פריצת דרך באפשרויות הטיפול בנשים עם מצב נרתיקי או רחמי חריג.
שיטה אחרת של הרס הרירית קשורה בשימוש באנרגיה חשמלית, והיא מתבצעת באמצעות החדרת אלקטרודה לתוך חלל הרחם הגורמת להרס הרקמה.
הפעולה מתבצעת בהרדמה כללית או אזורית או מקומית ואורכת כ-15 עד 30 דקות.
החלמה:
לאחר הניתוח המטופלת תחוש התכווצויות למשך יומיים-שלושה ודימום נרתיקי קל או הפרשה ורודה למשך שבוע עד שבועיים.
ניתן לחזור לפעילות רגילה לאחר כשבוע.
יתכנו מחזורים לא סדירים לאחר הניתוח.
לאחר חודשיים-שלושה רוב הנשים ידווחו על וסתות קלות או הפסקת המחזור הווסתי. המחזור ההורמונלי ימשיך לתפקד כרגיל.

כריתת רחם בגישה פתוחה :

המנתח מבצע חתך בבטן תחתונה או אורכית-אמצעית ומוציא את הרחם דרך חתך זה. יכול לכלול אחת מהטפולות או את שתיהן (טפולה = שחלה וחצוצרה).
הסיבות לכריתת רחם בטנית:

  • דימום רחמי אב-נורמלי, הנקרא מנו-רגיה, היכול לגרום לאנמיה, עייפות והפרעה בעבודה. מנו-רגיה מוכר בדרך כלל כדימום הנמשך מעבר ל-7 ימים וצורך יותר מפד למספר שעות. דימום רחמי אב-נורמלי או דימום לאחר גיל המעבר יכול להיות סימן לסרטן הרחם. ולכן יש לברר ולאבחן כל דימום שכזה.
    בדימומים אב-נורמליים ניתן לטפל על ידי טיפול תרופתי או זעיר פולשני, כפי שיפורט להלן. אבל בהיעדר היענות של המטופלת לטיפול שמרני, יתכנו מצבים שלא יהיה מנוס מפני כריתת הרחם.
  • שרירנים 
  • צניחת איברי האגן, נגרמת כתוצאה ממתיחה והיחלשות של שרירי האגן והרצועות ומאפשרת צניחת הרחם לתוך הנרתיק. הצניחה שכיחה לאחר הריונות וגיניליים, מסיבות תורשתיות, או מגורמים שקשורים באורח החיים, כמו: הרמת משאות כבדים ועצירות כרונית (לינק לפרק אורוגניקולויגה).
  • פתלוגיות בצוואר הרחם – נדיר שכריתת רחם דרושה במצבים טרום סרטניים של צוואר הרחם. אולם אם הטיפול השמרני אינו עוזר והמצב הטרום סרטני חוזר, לעיתים תידרש כריתת רחם.
  • שגשוג של רירית הרחם (היפר-פלזיה) – זהו מצב של גדילה מואצת של רירית הרחם. מצב זה עלול להפוך ברבות הימים לסרטן הרחם. ניתן לטפל לרוב בטיפול תרופתי, אך במצבים מתקדמים כריתת רחם מומלצת.
  • סרטן – סרטן של הרחם (רירית הרחם) או סרטן של גוף הרחם (סרקומה של השריר), סרטן צוואר הרחם או סרטן השחלות ידרשו כריתת רחם (לינק לאונקו-גיניקולוגיה).
  • דימום חמור שלאחר לידה – תידרש כריתת רחם במקרים בהם הדימום לא ניתן לעצירה ,טיפול או שליטה
  • כאב אגן כרוני – כאב אגני כרוני יכול לנבוע מאנדומטריוזיס או כתוצאה מהידבקויות באיברי האגן. כאב אגני יכול גם לנבוע ממקורות אחרים, הקשורים למערכת העיכול או מערכת השתן. בחלק מהנשים כריתת רחם בשל כאב אגני תשפר את איכות החיים.

תכנון והערכה טרום ניתוחית לפני כריתת רחם
לפני ניתוח יש 2 סוגיות שעליהן צריך להחליט:

  • האם יש מקום לכריתת הרחם כולו, כולל צוואר הרחם.
  • האם לכרות את השחלות והחצוצרות. אם השחלות יורחקו, על המטופלת להחליט בייעוץ עם הרופא המטפל האם עליה ליטול טיפול הורמונלי באסטרוגן.
כריתת רחם תת-שלמה או על-צווארית:

ניתוח כריתת רחם בטנית רגילה כולל את כריתת הרחם כולו כולל צוואר הרחם. ישנם מצבים שבהם לא כל הרחם הורחק. דבר זה נעשה אם יתעורר קושי תוך כדי ניתוח בהרחקת הצוואר מהרקמות שליד, ולכן כריתת הצוואר קשורה בקשיים בניתוח. יש גם המאמינים שהשארת צוואר הרחם עשויה למנוע את צניחת רצפת האגן בהמשך. כמו כן, ידוע שבתוך הצוואר עובר עצבוב הקשור להנאה המינית ולאורגזמה של האישה. נשים העוברות כריתת רחם תת-שלמה צריכות לעבור בדיקות פאפ רוטיניות בהתאם לנהוג במרכז.

כריתת שחלות תוך כדי כריתת רחם אינה נחוצה תמיד ותלויה במספר גורמים. נשים טרם גיל המעבר יכולות להחליט להשאיר את השחלות כדי להמשיך וליהנות מאספקת הורמונים מתמדת הכוללת אסטרוגן, פרוגרסטרון וטסטוסטרון. ההורמונים הללו חשובים לתשוקה וההנאה המינית ומונעים גלי חום ואיבוד עצם. לעומת זאת, נשים הסובלות ממיגרנות וסתיות, אפילפסיה או תסמונת טרום-וסתית קשה, עשויות למצוא בכריתת השחלות טיפול מתאים. לנשים לאחר גיל המעבר בדרך כלל נציע הרחקת השחלות, בשל העלייה בסיכון לפתח סרטן השחלות.

מהלך הניתוח והסיבוכים

כריתת רחם סרטנית מבוצעת בבית החולים והניתוח נמשך בין 1-2 שעות. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או אזורית, בהתאם לסיכום בין המטופלת לרופא המרדים. במהלך הניתוח המטופלת מנותרת באופן מלא. לאחר הניתוח המטופלת מועברת לחדר התאוששות עד להתעוררות מלאה, ומשם עוברת למחלקת האשפוז, בה תשהה למעקב של כ-2 לילות.

קיימים מספר סיבוכים הקשורים לניתוח, מרביתם ניתנים לטיפול:

  • דימום: עלול לקרות במספר קטן של מקרים ולעיתים דורש החזרה לחדר ניתוח.
  • זיהומים: חום גבוה הנובע מזיהום קורה בפחות מ-10% מהמטופלות והוא מטופל במתן אנטיביוטיקה דרך הווריד.
  • עצירות: שכיח מאוד לאחר כריתת רחם. מטופל בתכשירים מתאימים.
  • עצירת שתן: לרוב קורה לאחר כריתה וגינאלית וניתן לטיפול על ידי החדרת קטטר ל-24-48 שעות.
  • קרישי דם: ניתוח אגני קשור בסיכון מוגבר בהתפתחות קרישי דם ותסחיפים בורידי הרגליים הגדולים או בראות. הסיכון מוגבר למשך 6 שבועות לאחר הניתוח. לנשים בקבוצת סיכון יינתן טיפול מניעתי קודם. בנוסף, נמליץ לנשים המטופלות בגלולות או בתכשירים הורמונלים אחרים להפסיקם לפני הניתוח.
  • נזק לאיברים סמוכים: סמוך לרחם נמצאים השלפוחית, צינורות השתן והמעי הגס והדק. פגיעה באיברים אלה קורית בפחות מ-1% ולרוב מאובחנת במהלך הניתוח.
  • מנופאוזה: נשים העוברות כריתת רחם, גם ללא שחלות, עלולות לסבול מסימני גיל מעבר, וזאת בשל הפרעה באספקת דם לשחלות הנובעת מהרחקת הרחם.
כריתת רחם לפרוסקופית:

בגישה ניתוחית לפרוסקופית, המנתח מחדיר מצלמה זעירה, המאפשרת לצוות לראות את המתרחש בבטן על גבי מסך, מקרן ומכשירי ניתוח – דרך פתחים זעירים בדופן הבטן. את הרחם (עם או בלי שחלות) מוציאים דרך אחד החתכים או דרך הנרתיק, ללא צורך בהרחבת הנרתיק, וכמובן, ללא חתכים או תפרים בנרתיק.
בגישה הלפרוסקופית, ניתן להסיר גם רחם רב שרירנים, המתאים בגודלו לרחם הריוני בשבוע 18 ואף יותר. במקרים מסוימים תהיה המלצה להקטין את הרחם ע"י טיפול הורמונלי למשך מספר חודשים טרם הניתוח על מנת לאפשר ניתוח לפרוסקופי.
כיום, הגישה הלפרוסקופית לכריתת רחם מוכרת כאלטרנטיבה מועדפת לפתיחת הבטן, ושיעור הולך וגדל של נשים הנזקקות לכריתת רחם יכולות ליהנות מיתרונותיה (לינק לגישות ניתוחיות לפרוסקופיה).

כריתת רחם באמצעות רובוט:

גישה ניתוחית זו הינה וריאציה של גישה לפרסקופית, בה מכשירי הניתוח מחוברים לרובוט המבוקר על ידי מרכז שליטה של הרופא. היתרון בשיטה נובע מתנועה של 360 מעלות של זרועות הרובוט, ובכך – דיוק מרבי בניתוח עצמו. מדובר בניתוח לפרסקופי בסיוע רובוט.

כריתת רחם וגינאלית:

בשיטה ניתוחית זו, המנתח חותך בתוך הנרתיק ומוציא את הרחם דרכו. בגישה זו אין צלקות נראות לעין. הגישה שכיחה במקרים של צניחות איברי האגן. אך לעיתים משתמשים בה גם ללא צניחה. לעיתים משלבים כריתת רחם וגינאלית תוך שימוש בלפרוסקופיה.

טיפוליים חליפיים לכריתת רחם:

נשים הרוצות להימנע מכריתת רחם, עשויות לדרוש טיפול תרופתי או שיטות כירורגיות פחות פולשניות. השימוש בשיטות אלה תלוי בהפרעה ממנה סובלת האישה. בין השיטות:

  • צנתור עורקי הרחם וחסימתם (אמבוליזציה): בתהליך זה, אספקת הדם לשרירנים נחסמת ע"י חלקיקים קטנים, המוזרקים דרך צנתר לכלי הדם המזינים את הרחם. לאחר חסימה זו, השרירנים עוברים תהליך של נמק והתכווצות. תהליך טיפולי זה אינו מומלץ לנשים המעוניינות בפריון
  • הרס רירית הרחם (אבלציה): זוהי התערבות שבה המנתח הורס או כורת את רירית הרחם ומשתמש בבלון תרמי או במכשירי היסטרוסקופיה.
    שימוש תרופתי בתכשירים הורמונליים, כמו אנלוגיים GnRH או תכשירי פרוגסטרון, היכולים להפחית את הכאב הקשור לאנדומטריוזיס.
  • קוניזציה: טיפול לייזר או חיתוך חשמלי תוך כדי שימוש בלופ (Leep או Lletz) יטפל בנשים עם מצבים של גידול בצוואר הרחם, והוא קשור להרחקה של החלק החולה בלבד, לעומת הרחקה של הרחם כולו.