הטיפול הניתוחי (ציסטות בשחלה)

ד"ר דב לקסמן, מומחה ברפואת נשים ומנהל תחום כירורגיה גינקולוגית ב"איה מדיקל" – המרכז לרפואת נשים מתקדמת.

תסמונת השחלות הפוליציסטיות הינה הפרעה רב-מערכתית שממקדת את העניין בעיקר בהיבט הפריוני אולם השלכותיה משמעותיות גם בהיבטים אחרים לא פחות חשובים. התסמונת מוכרת קרוב למאה שנים ולמרות שנחקרה באופן יסודי עדיין רב בה הנסתר.העובדות הידועות הן: מדובר בליקוי מיבני ותפקודי של השחלות הבא לידי ביטוי בחוסר איזון הורמונלי הגורם לאי-סדירות המחזור הויסתי, להעדר ביוץ ולהפרעה בהתעברות הנשים הלוקות בהפרעה. אחד הבולטים בשינויים ההורמונליים בתסמונת השחלות הפוליציסטיות הוא ייצור מוגבר של הורמוני-מין זכריים – טסטוסטרון ו-DHEAS. הביטוי לכך הוא עור שמן, ריבוי חטטים (אקנה) ושיעור-יתר. השמנה היא מאפיין נוסף של תסמונת זו אולם קיימת שונות רחבה בחומרת ההשמנה וחלק מהלוקות בתסמונת הן בעלות משקל תקין. מאפיין נוסף הוא תנגודת גבוהה של מערכות הגוף לאינסולין שבשל כך מופרש בכמויות עודפות מן הלבלב. כתוצאה מכך גדל הסיכון של נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות ללקות בסכרת מסוג 2. הליקוי המיבני של השחלות מתבטא בשחלות מוגדלות (פי 2-3 משחלות רגילות) המכילות מספר רב של חללים ציסטיים קטנים (ומכאן נגזר שמה של התסמונת) שהם למעשה זקיקים שהחלו בתהליך ההבשלה אולם "נתקעו" באמצע התהליך ולא מגיעים לכלל ביוץ (ראה תמונה המשווה שחלה רגילה לשחלה פוליציסטית).

ציסטה בשחלה

 

לטווח שנים ארוך יותר, חשופות נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות לסיכון גבוה יותר באופן משמעותי למחלות לב וכלי-דם, ליתר לחץ דם, לסכרת מסוג 2 ולסרטן רירית הרחם. משנית למשקל העודף ולהשמנה נמצא סיכון מוגבר להפרעות אורטופדיות בעמוד השדרה ובמפרקי הירכיים והברכיים. הטיפול בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות הוא בדר"כ טיפול נקודתי בתסמינים השונים ולא טיפול כולל מאחר שהסיבה להפרעה אינה ידועה במרבית המקרים. בהשמנה נהוג לטפל בדיאטה, באקנה בתרופות המפחיתות את הפרשת החלב, בתרופות הנוגדות את פעילות הורמוני-המין הזכריים ובתכשירי אנטיביוטיקה, ברמות האינסולין הגבוהות מטפלים במטפורמין הניתנת גם לחולי סכרת, את אי-סדירות המחזור "מתקנים" באמצעות גלולות למניעת הריון ובהפרעת הביוץ וההתעברות מטפלים בתרופות הורמונליות אשר "שוברות" את "אדישות" השחלות ומגרות אותן לפעילות נמרצת המביאה בסופו של דבר לביוץ. מידת ההצלחה של טיפולים אלה אינה מבוטלת אולם בצד ההצלחה יש שיעור לא מבוטל של תופעות לוואי. הטיפול בתרופות הנוגדות הפרשת חלב (רואקוטן) עלול לגרום ליובש בעור, רגישות לקרינת שמש, צלקות מכוערות בעור, הפרעה במשק השומנים ובתפקוד הכבד. שימוש אנטיביוטי ממושך עלול לגרום להתפתחות שזני חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה. שימוש ממושך בגלולות למניעת הריון כרוך בסיכון מוגבר להפרעה במשק השומנים בדם ולקרישיות-יתר במיוחד בנשים מעשנות. הטיפול ההורמונלי לגרימת ביוץ מגדיל את הסיכון לתסמונת גירוי-יתר שחלתי המהווה גורם תחלואה משמעותי שאף עלול לסכן את חיי המטופלת ומגדיל את שיעור ההריונות מרובי-העוברים.

האם יש טיפול כלשהו שיכול להביא לשיפור כל ההיבטים של תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

התשובה היא חיובית. מדובר בהתערבות ניתוחית הנקראת חריצה או ניקוב המעטפת החיצונית של השחלות. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית בגישה לפרוסקופית, קרי כניסה לחלל הבטן דרך 2-3 נקבים והחדרת צינור אופטי המחובר למצלמת וידאו זעירה ולמקור אור. השחלות נצפות באופן ישיר והמעטפת החיצונית שלהן, המעובה ביחס לשחלות רגילות, מנוקבת באמצעות קרן לייזר או מחט המעבירה זרם חשמלי או סקלפל הרמוני המופעל בטכנולוגיית אולטראסאונד. במהלך הניתוח מבוצעים כ-10 נקבים זעירים בכל שחלה. הניתוח אורך כ-30-45 דקות והמטופלת משוחררת לביתה כעבור מספר שעות. ההתאוששות מן הניתוח אורכת מספר ימים. מחקרים רבים שבדקו את השפעת הניקוב הלפרוסקופי של השחלות מדווחים כי מעל 90% מהמטופלות חוזרות לחוות מחזורים סדירים באופן ספונטני, חוסר האיזון ההורמונלי מתוקן ורמות הורמוני המין הזכריים חוזרות לנורמליות במרבים המטופלות. אותה תצפית נצפתה לגבי רמות האינסולין בדם. יש שיפור משמעותי בתופעות העוריות (אקנה ושיעור-יתר) ומרבית המטופלות דיווחו על ירידה משמעותית במשקל. השפעות חיוביות אלה נשמרות לשנים רבות. החשוב מכל – כ-60% הרו באופן ספונטני תוך הימנעות מקבלת תרופות הורמונליות, הקטנת הסיכון לתסמונת גירוי-יתר שחלתי ולהריון מרובה עוברים. הסיכונים בניתוח זה זהים לסיכונים בכל התערבות לפרוסקופית דומה וכוללים סיכוני הרדמה, דימום, זיהום, פגיעה באברי בטן פנימיים כגון מעיים, כלי-דם ודרכי השתן והדבקויות תוך-בטניות לאחר הניתוח. עם זאת, שיעור הסיכונים הוא נמוך מאוד ופוחת משמעותית ככל שהמנתח מיומן יותר.

הגישה הניתוחית שמורה בדר"כ לנשים בהן נכשל הטיפול ההורמונלי לשם התעברות. השימוש פחות נפוץ למטרת שיפור כל ההפרעות האחרות שהוזכרו לעיל. והסיבה לכך אינה מובנת שכן כיום רמת המיומנות בביצוע פעולות ניתוחיות זעיר-פולשניות היא גבוהה ביותר. מבוצעים כיום אלפי ניתוחיים בריאטריים (קיצור קיבה) לטיפול בהשמנת יתר ובסיבוכיה קרי יתר לחץ דם, סכרת, מחלות לב וכלי דם ועוד. ניתוח הניקוב הלפרוסקופי של שחלותיהן שך נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות יכול לשפר את בריאותן ואיכות חייהן של אותן נשים באופן שאינו פחות מזה של ניתוח בריאטרי. יש מקום נכבד לניתוח זה בתוך מגוון הטיפולים בתסמונת השחלות הפוליציסטיות ויש להציעו כאופציה שוות-ערך לכל הטיפולים האחרים.