מאת: ד"ר דב לקסמן, מומחה ברפואת נשים ומנהל תחום כירורגיה גניקולוגית במרכז לרפואת נשים מתקדמת "איה מדיקל״

מהן הידבקויות אגניות?

הידבקויות אגניות הן מונח המושמע לעיתים קרובות בהקשר של מחלות והפרעות גינקולוגיות.
ככלל, ההתייחסות להידבקויות אגניות היא תמיד שלילית מאחר שה"מוניטין" שלהן נקשר מאז ומעולם בתופעות כגון כאב-בטן כרוני, הפרעות פריון, כאב ביחסי-מין, הפרעות בתפקוד מערכת השתן ומערכת העיכול וחסימת-מעיים.
מחקרים מראים כי במקרים רבים ההידבקויות הן אסימפטומטיות (חסרות ביטוי קליני כלשהו) ואינן מסבות ללוקות בהן הפרעה או אי-נוחות כלשהי.

מהם הגורמים להידבקויות אגניות?

הסיבות העיקריות להידבקויות אגניות הן זיהומים, דלקות, אנדומטריוזיס וניתוחים קודמים בחלל הבטן, במיוחד בחלקה התחתון.
הזיהום השכיח הגורם להידבקויות אגניות הוא זיהום במערכת המין הנקבית (רחם, חצוצרות ושחלות) כתוצאה מהדבקה בעת קיום יחסים אולם לאו דווקא. הזיהום הוא חיידקי בדר"כ והחיידקים השכיחים בזיהומים אלה הם חיידקי הזיבה, הקלמידיה ועוד. בשנים האחרונות היינו עדים לעלייה בשיעור זיהומי השחפת שבחלק מהחולים יכולים לערב גם את מערכת המין הנקבית.
הפסקת הריון נחשבת כגורם המעלה את הסיכון לזיהום ולהידבקויות אגניות.

דלקות שעלולות לגרום להידבקויות באברי המין הנקביים הן דלקת התוספתן (אפנדיציטיס), דלקות מעי כרוניות כגון מחלת קרוהן ודלקת מעי כיבית, דלקת סעיפי המעי הגס (דיברטיקוליטיס) ומחלת הקדחת הים-תיכונית המשפחתית (FMF). דלקות בדרכי השתן אינן גורמות להידבקויות אגניות.

הדבקויות אגניותאנדומטריוזיס היא "גידול" הנובע משגשוג או מהתפשטות של תאי רירית-הרחם לאזורים אחרים באגן האשה, במיוחד לחצוצרות, שחלות, קרום הצפק המצפה את חלל הבטן, שלפוחית השתן והמעיים, ויצירת הידבקויות סביב אברים אלה.
ניתוחים באגן האשה, הן מסיבה גינקולוגית והן מסיבות אחרות, במיוחד כאשר גם זיהום מעורב במחלה, נחשבים גורם סיכון משמעותי להידבקויות אגניות.

מעניין לציין כי בחלק נכבד מהמטופלות הלוקות באחד מהמצבים המצוינים לעיל כלל לא מתפתחות הידבקויות אגניות והסיבות לכך לגמרי לא ברורות.

כיצד נוצרות הידבקויות?

כבכל מחלה או תהליך טראומתי בגוף, חלה התעוררות של מערכת החיסון השולחת לאזור החולה או הפגוע את "שליחיה" – תאים ונוגדנים – המתחילים מיידית בפעילות אינטנסיבית של ריפוי ושיקום.
זוהי פעילות מבורכת שכן בהעדרה כל זיהום פשוט או נזק רקמתי קל יחסית היה מסכן את חיינו.
כאשר מדובר בזיהום או טראומה חיצונית נוצרת צלקת וכל אחד יכול לזהות כי מבנה הצלקת שונה הן במראה והן במרקם מהרקמה הנורמלית. לדוגמה – צלקת ניתוחית, פציעות, צלקות אקנה או אבעבועות.
כאשר המחלה או הטראומה מתרחשות בתוך חלל הבטן, התגובה החיסונית היא זהה אולם חומרים כימיים המשתחררים מפעילות מערכת החיסון (אנזימים) גורמים ליצירת משקעים חלבוניים בין אברי הבטן השונים ואלה הופכים בהמשך להידבקויות שמתבטאות במגוון צורות החל ממיתרים גמישים, דרך "וילונות" הידבקויות שקופות ועד להדבקה נוקשה ממשית בין אברים שונים.

האם ניתן למנוע או לצמצם את ההידבקויות האגניות?

אין תשובה חד-משמעית לכך אולם ככל שמקדימים לטפל בבעייה הבסיסית מקטינים את היקף הנזק ומשכו, דבר שיכול להקטין את עצמת תגובת מערכת החיסון והסיכון להידבקויות.
גורם נוסף הוא אימוץ טכניקות ניתוחיות קפדניות ומיומנות גבוהה של המנתחים על מנת לצמצם את משך הניתוח והיקפו ואת חשיפת אברי הבטן לתהליכים שמגדילים את הסיכון להידבקויות.
לרשות המנתחים קיימים היום מספר תכשירים מוצקים נוזליים או ג'ליים אותם ניתן להשאיר בחלל הבטן בסיום הניתוח על מנת להקטין את שיעור ההידבקויות האגניות.

למה ההידבקויות בעייתיות?

כפי שציינתי קודם, שיעור גדול של הידבקויות אינו בא כלל לידי ביטוי.
בחלק מהמטופלות ההידבקויות עלולות לגרום לחסימת המעברים בחצוצרות או לעיוותן ולגרום להפרעת פריון. הידבקויות מרובות סביב השחלות עלולות לחסום את דרכן של הביציות לאחר הביוץ לכיוון הרחם. במקרים אחרים החסימה הנגרמת על ידי ההידבקויות הינה חלקית וכתוצאה מכך יש ביוץ והפרייה אולם הביצית המופרית אינה יכולה לעבור דרך החסימה ו"נתקעת" לאורך החצוצרה. התוצאה היא הריון חוץ-רחמי שעלול לסכן גם את בריאות המטופלת ואפילו את חייה.

הידבקויות הדוקות עלולות לגרום לתסמונת כאב הבטן הכרונית הנובעת ממתיחה המתרחשת בעת שינויי תנוחת הגוף אפילו בפעילות שגרתית מינימלית.
כאבים דומים מורגשים בעת קיום יחסי-מין כאשר הידבקויות מערבות את הרחם, החצוצרות והשחלות.
במצבים קיצוניים יכולים מיתרי ההידבקויות לגרום לחסימת מעיים – מצב שנחשב מצב-חירום רפואי בשל השיעור הגבוה של תחלואה ותמותה הכרוכים באבחון שגוי או מאוחר.
ההידבקויות אף מהוות מכשול למנתחים את אברי חלל הבטן בשל עיוות המבנה האנטומי של אברי הבטן. החשש במקרים אלה הוא לפגיעה מיותרת באברים תקינים על ידי המנתח עקב טשטוש הגבולות בין האברים על ידי ההידבקויות.

איך מאבחנים הידבקויות אגניות?

אין דרך בלתי-פולשנית יעילה לאבחון הידבקויות אגניות.
במקרים רבים הידבקויות אגניות מתגלות במהלך ניתוחים שנעשו מסיבות שאינן קשורות בהידבקויות.
ההיסטוריה הרפואית של המטופלת היא הגורם המחשיד החשוב ביותר.
מרבית המטופלות יתלוננו על אחד או יותר מהתסמינים הבאים – כאב בטן לסירוגין במיוחד בתנועה, כאב בטן כרוני, כאב בעת קיום יחסים, קושי להרות, כאב בהטלת שתן, כאב בפעולת מעיים, עצירות, הקאות ואי מעבר גזים.
בחלק מהמטופלות ניתן להדגים הידבקויות באמצעי הדמייה כגון אולטראסאונד וסריקה ממוחשבת אולם מקרים אלה הם היוצאים מן הכלל.
הדרך היעילה ביותר היא ביצוע לפרוסקופיה – החדרת מצלמת וידאו זעירה לחלל הבטן לשם סקירת חלל הבטן.

מה הטיפול בהידבקויות אגניות?

הטיפול בהידבקויות אגניות נקרא הפרדת הידבקויות. זוהי פעולה ניתוחית אשר במהלכה נחתכים מיתרי או וילונות ההידבקויות, והאברים הדבוקים מופרדים לשם השבת המבנה האנטומי לקדמותו. תיקון המבנה האנטומי מבטיח, לפחות באופן חלקי, גם תיקון תפקודי של האברים.
תיקון זה מתבצע בניתוח בגישה לפרוסקופית (כיום זהו הסטנדרט הטיפולי) או בפתיחת בטן.
בקרב המנתחים מקובלת מאד האמירה כי טבען של הידבקויות שהופרדו לחזור ושיעור החזרה המצוטט עומד על 70-80%.
כיום ברור כי לטכניקה הניתוחית השפעה ניכרת על שיעור היארעות ההידבקויות האגניות וכי טכניקה זעיר-פולשנית וזעיר-טראומתית מקטינה את הסיכון ליצירת הידבקויות או להישנותן.
לרשות המנתחים קיימים היום מספר תכשירים מוצקים נוזליים או ג'ליים אותם ניתן להשאיר בחלל הבטן בסיום הניתוח על מנת להקטין את שיעור ההידבקויות האגניות.