ד"ר דובי לקסמן, מנהל תחום כירורגיה מתקדמת, איה מדיקל

נשים רבות מתלוננות על כאבים ותופעות שונות בזמן קבלת המחזור החודשי, אצל חלקן מדובר בכאבים וסת רגילים, אבל 15% מהן סובלות ממחלה כרונית שגורמת לירידה קשה באיכות החיים. למחלה הכרונית הזו יש שם: אנדומטריוזיס.

  • כאב אגן עז בזמן הוסת
  • כאב בפעולת מעיים
  • כאב ודימום בהטלת שתן
  • כאב גב תחתון
  • כאב בזמן יחסי-מין
  • אי-פריון

אז מה זה בדיוק אנדומטריוזיס?

חלל הרחם מצופה ברקמה דקה הנקראת רירית הרחם (Endometrium ). בהעדר הריון, רירית הרחם מופרשת כווסת – תהליך הנמשך מדי חודש החל מגיל 12 עד גיל 51 שנים בדרך כלל. רירית הרחם ייחודית לרחם ובאופן נורמאלי לא ניתן לזהות רקמה זאת באף מקום אחר בגוף. מצב שבו רירית הרחם מופיעה או נשתלת ברקמות שמחוץ לרחם נקרא אנדומטריוזיס (Endometriosis). האגן הקטן הוא האזור השכיח ביותר בו מזוהה אנדומטריוזיס ובעיקר על השחלות, החצוצרות, שלפוחית השתן והחלחולת (החלק הסופי של המעי הגס). באופן נדיר יותר ניתן לזהות אנדומטריוזיס מפושט בחלל הבטן, בריאות, במעיים ואפילו במוח.

עדיין לא הוכח הגורם הוודאי להתפתחות אנדומטריוזיס, אולם שתי תיאוריות מקובלות יותר מאחרות. האחת, גורסת כי תאי רירית הרחם נודדים בזמן הווסת "אחורה" דרך החצוצרות לחלל הבטן, נזרעים על אברים אחרים וממשיכים באורח חיים מחזורי בדומה לרירית הרחם. השנייה, גורסת כי אנדומטריוזיס נוצרת "מחדש" ברקמות שונות מחוץ לרחם ולא כתוצאה מזריעת תאי רירית רחם. לתיאוריה זו מיוחס בסיס גנטי שכן אנדומטריוזיס נוטה להופיע במשפחות.

תאי האנדומטריוזיס מתנהגים בתאימות מלאה לתאי רירית הרחם ומגיבים לאותם גירויים הורמונאליים. קרי, מתפתחים במהלך המחזור החודשי ומדממים במהלך הווסת. התנהגות זאת מסבירה את הסיבה לכך כי ההסתמנות העיקרית בנשים עם אנדומטריוזיס מתרחשת בזמן הווסת – כאבים אגניים עזים במעורבות האגן הקטן, כאבים בהטלת צואה במעורבות מערכת העיכול, דימומים בשתן במעורבות שלפוחית השתן ושיעול דמי במעורבות הריאות. באופן נדיר דווח על התנקבות ספונטנית של הריאה מדי חודש בזמן הוסת.

מאחר שתאי האנדומטריוזיס מגיבים לשינויים הורמונאליים המתרחשים בזמן המחזור החודשי, לא ייפלא כי נערות לפני תחילת הוסת ונשים בגיל המעבר נעדרות תסמיני אנדומטריוזיס.

אנדומטריוזיס מהווה גם גורם משמעותי באי-פריוןבשל הדבקויות באגן הקטן הגורמות לחסימה במעבר הביצית לאחר הביוץ מהשחלה דרך החצוצרה אל הרחם.

אבחון התסמונת

החשד הראשוני לאנדומטריוזיס מתעורר על סמך התלונות, הממצאים בבדיקה, ההיסטוריה הרפואית וההיסטוריה המשפחתית. עדיין, להוכחת אנדומטריוזיס נחוצה דגימת רקמה (ביופסיה) המאשרת את המצאות רקמת האנדומטריוזיס מחוץ לרחם. איסוף דגימות מחלל הבטן מתבצע באמצעות התערבות פולשנית. לפרוסקופיה היא שיטת הבחירה לאיסוף דגימות באופן מכוון במטרה לאשר או לשלול אנדומטריוזיס. לפרוסקופיה הינה ניתוח אנדוסקופי המבוצע בהרדמה כללית ובמהלכו מוחדרים לבטן מצלמת וידאו זעירה, מקור אור וכלים זעירים לשם איסוף הדגימות.
דגימות ניתנות לאיסוף גם באופן אקראי כאשר מטופלת עוברת ניתוח מסיבות אחרות והמנתח נתקל בממצאים החשודים כאנדומטריוזיס.

טיפול תרופתי

הטיפול התרופתי מכוון לדיכוי הפעילות ההורמונאלית המגרה את פעילות רקמת האנדומטריוזיס.
חשוב לזכור כי טיפול תרופתי אינו "מרפא" אנדומטריוזיס אלא רק "שולט" בו וכי בהפסקת הטיפול, ההסתמנות והתפשטות של האנדומטריוזיס חוזרים למצב הטרום-טיפולי.

  • גלולות למניעת הריון מהוות את טיפול הבחירה בנשים צעירות. טיפול זה מצליח בכמחצית המטופלות ומביא להקלה בכאבים בזמן הוסת ובקיום יחסים ולעצירת תהליך התפשטות האנדומטריוזיס. הגלולות הנפוצות מכילות שני הורמונים, אסטרוגן ופרוגסטרון, במינונים ובהרכבים משתנים. בכל מקרה, תכולת ההורמונים בגלולות היא גבוהה במספר סדרי גודל ביחס לרמת ההורמונים הפיסיולוגית. כתוצאה מכך, "משתלטים" ההורמונים התרופתיים על המנגנונים הטבעיים ומבטלים את השפעתם המגרה על רקמת האנדומטריוזיס. ישנה אסכולת טיפול באנדומטריוזיס הממליצה על נטילת הגלולות ברצף במשך מספר חודשים על מנת "לדלל" את מספר אירועי הווסת. יתרונה של שיטת טיפול זו הוא בפשטותה ובהיותה רחבת-היקף. חשוב לזכור כי הטיפול בגלולות עלול לגרום לתופעות לוואי ולסיבוכים.
  • טיפול בפרוגסטרון. בדרך כלל, האסטרוגן הוא ההורמון הגורם למרבית תופעות הלוואי והסיבוכים. במצבים בהם רצוי להימנע משימוש באסטרוגן, ניתן לטפל בפרוגסטרון בלבד ולהשיג דיכוי טוב של רקמת האנדומטריוזיס, בשל פעילותו האנטי-אסטרוגנית של הפרוגסטרון . ניתן לטפל בפרוגסטרון באמצעות כדורים (טיפול יומיומי), זריקות (אחת ל-3 חודשים) ובהתקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון באופן קבוע (טיפול ל-5 שנים). "המחיר" שנאלצת לשלם המטופלת בפרוגסטרון בלבד הוא העדר ווסת באופן מוחלט לכל משכו של הטיפול. אין בכך בעיה רפואית, כלל אולם מטופלות רבות ממאנות להשלים עם מצב זה וחוששות מהשלכות עתידיות על פריונן.
  • טיפול אנטי-הורמונאלי הינו טיפול המשפיע ברמת בלוטת יותרת-המח, המפרישה הורמוני-תיווך שבאמצעותם מנצחת על הפרשת ההורמונים המווסתים את תהליך הביוץ והפריון. דיכוי הפרשת הורמוני-תיווך אלה מפסיק מיידית את הפרשת ההורמונים המגרים את רקמת האנדומטריוזיס. ההשפעה מרשימה וגורמת לא רק לדיכוי כי אם אף לעיתים לנסיגה של מוקדי אנדומטריוזיס. אלא ש…אליה וקוץ בה – הטיפול גורם למצב חוסר הורמונאלי, המתבטא בתסמיני גיל המעבר דוגמת גלי חום, שינויי מצב-רוח, יובש נרתיקי ועוד – מצב שלא כל המטופלות מסוגלות לסבול. טיפול זה מומלץ בעיקר לנשים מבוגרות יותר בגיל 40-50 שנים. בנוסף, טיפול זה עלול לגרום לבריחת סידן מן העצמות (אוסטיאופורוזיס) ולעלייה בהיארעות של תחלואת לב וכלי-דם.

טיפול ניתוחי

הטיפול הניתוחי מכוון הן לאישור האבחנה והן להרחקת רקמת אנדומטריוזיס.
בנשים המעוניינות בשימור אופציית הפריון, מקובלת כיום הגישה של הרחקה מקסימלית של רקמת אנדומטריוזיס עד גבול פגיעה באברים אחרים.

הלפרוסקופיה –

ניתוח אנדוסקופי, המבוצע בהרדמה כללית ובמהלכו מוחדרים לבטן מצלמת וידאו זעירה, מקור אור וכלים זעירים לשם ביצוע פעילות ניתוחית, הינה כיום שיטת הבחירה לאבחון וטיפול באנדומטריוזיס. שיטה זו מאפשרת מגוון של טיפולים כגון: כריתת מוקדי אנדומטריוזיס, צריבתם באמצעות אנרגיית חשמל או לייזר, כריתת ציסטות אנדומטריוטיות שחלתיות, הפרדת הדבקויות, תיקון ושיקום חצוצרות.
במקרה הצורך, ניתן לבצע באמצעות לפרוסקופיה גם ניתוחים רחבים יותר כגון כריתת שחלות, כריתת רחם, כריתת מוקדי אנדומטריוזיס החודרים לדופן המעיים ולשלפוחית השתן.

יתרונה של הלפרוסקופיה הוא בהתאוששות המהירה מן הניתוח, בצורך המופחת במשככי כאב, בשיעור נמוך יותר של זיהומים לאחר ניתוח ובשיבה מהירה לפעילות שגרתית.

אופציה נוספת הינה לפרוטומיה –

ניתוח עם פתיחת בטן בהרדמה כללית. שיטה זו אמנם נזנחה לאחרונה לטובת הלפרוסקופיה, אולם שמורה עדיין למקרי אנדומטריוזיס מסובכים יותר בהם מעורבים אברים רבים עם מידת התפשטות רחבת-היקף של רקמת האנדומטריוזיס. שיטה זו עדיין נפוצה במדינות מתפתחות בהן יש מחסור הן בציוד מתקדם והן בניסיון הדרושים לביצוע הלפרוסקופיה.

לסיכום:

אנדומטריוזיס הינה מחלה רב-תחומית, הנוגעת בתחומי רפואת הנשים, הפריון, הכירורגיה והאנדוקרינולוגיה. מעבר להיבט הפיזיולוגי של המחלה, מומלץ להתייחס להשפעה ולהשלכות הנפשיות (זוגיות, מיניות, דימוי עצמי וכו') שלה.