ד"ר דובי לקסמן, מומחה ברפואת נשים, מנהל תחום כירורגיה מתקדמת באיה מדיקל – המרכז לרפואת נשים מתקדמת

הרחם הינו איבר שרירי ב-95% מגודלו, הנמצא תחת השפעת מגוון גורמים ובעיקר תחת השפעה הורמונלית. השפעה הורמונלית זאת נמשכת כ-40 שנים מיום הופעת הוסת הראשונה ועד גיל המעבר, בו נפסקת כמעט לחלוטין הפעילות ההורמונלית.
בנוסף מושפע הרחם בתקופה זו מ'אירועים' הורמונאליים, כגון הריונות ונטילת גלולות למניעת הריון.
אחת התופעות הקשורות להשפעת ההורמונים על הרחם היא שגשוג תאי שריר הרחם. התופעה יכולה להתרחש באופן אחיד בכל תאי שריר הרחם או באופן מוקדי. הסיבה לכך אינה ברורה, אך יש אפשרות סבירה שמדובר בתהליך גנטי שכן שגשוג-יתר של שריר הרחם שכיח יותר במשפחות.

כיצד נולד השרירן?

תאי שריר מסוימים מגיבים לגירויים הורמונליים באופן נמרץ יותר מאחרים. אלה, מתחלקים ומתרבים ויוצרים מעין שרירן – "גידול" שפיר, בעל סבירות נמוכה ביותר לעבור שינוי לגידול ממאיר. כאמור שגשוג שפיר של תאי שריר הרחם יכול להתרחש במוקד יחיד, במספר מוקדים או בכל שריר הרחם.

ההתבטאות של שרירני הרחם תלוי במספר גורמים: מיקומם, מספרם וגודלם.
  • מיקום השרירנים: שרירני הרחם יכולים לשגשג בתוך שריר הרחם, להתבלט משריר הרחם לכיוון חלל הרחם או להתבלט משריר הרחם לכיוון חלל הבטן. התפתחות שרירן בתוך דופן הרחם יכולה להמשך שנים רבות בטרם האבחנה, שכן תסמיניו של מצב זה דלים יחסית לפני הגיע השרירן לגודל ניכר. גם התפתחות שרירן המתבלט משריר הרחם לכיוון חלל הבטן עלולה לחמוק שנים רבות מאבחנה עד הגיע השרירן לגודל משמעותי או עד לגרימת לחץ על אברים סמוכים כמו שלפוחית השתן, המעיים ואחרים. הווריאציה הבעייתית ביותר היא גדילת השרירן לכיוון חלל הרחם שכן עיוות חלל הרחם על ידי השרירן מתבטא בדימומים ויסתיים מוגברים וממושכים, בדימום בין-ויסתי, בכאב, בהפרעת פריון ובהפלות טבעיות.
  • מספר השרירנים: מספר גדול יותר של שרירנים מגדיל את נפחו הכללי של הרחם ואת שכיחות תסמינים כמו דימומים ויסתיים חזקים ולא סדירים ולחץ על אברים סמוכים.
התסמינים השכיחים של שרירנים הינם:

דימום ויסתי חזק, דימום בין-ויסתי, כאב בטן, כאב ביחסי מין, תפיחות הבטן, הפלות חוזרות
הפרעת פריון.

דרכי האבחון

את שרירני הרחם ניתן לאבחן באמצעות בדיקה גינקולוגית שגרתית ובאמצעי הדמיה:

  • בדיקה גינקולוגית תקופתית יכולה לגלות גדילה הדרגתית של נפח הרחם.
  • אמצעי ההדמיה הטוב ביותר לאבחון שרירני הרחם הוא בדיקת אולטרא סאונד (על-קול) המבוצעת במרפאת הרופא המטפל ובמכוני על-קול.

ניתן לאבחן את שרירני הרחם גם בבדיקות CT ו-MRI, אולם אלה בדיקות מסורבלות, יקרות, כרוכות בקרינה אלקטרו-מגנטית ויעילותן אינה עולה על יעילות האולטרסאונד.

אופן הטיפול

במרבית מקרי רחם שרירני אין צורך בטיפול כלשהו, שכן מדובר במצב 'שקט', שאינו גורם לתסמינים או בעיות שהוזכרו לעיל.
במקרים בהם התסמינים מצדיקים טיפול, קיים כיום מגוון גדול של טיפולים תרופתיים ופולשניים אותם ניתן להתאים למטופלת בהתאם לתסמינים, לממצאים ולגיל.
מילת המפתח בהצלחת הטיפולים היא התאמת הטיפול הנכון.

טיפולים תרופתיים:

אלה ביסודם טיפולים הורמונליים המכוונים לבלום את השפעת האסטרוגן המעודד את שגשוג השרירנים.
עם טיפולים אלה נמנים:

  • טיפול בפרוגסטרון, שהינו נוגד את פעילות האסטרוגן ברמת התא ומונע את המשך פעילותו. טיפול זה ניתן במספר אופנים: בטבליות דרך הפה, בזריקה תלת-חודשית ובאמצעות התקן תוך-רחמי (מירנה) המפריש בקביעות פרוגסטרון מתוך מיכל זעיר. חסרונו של הטיפול בפרוגסטרון בא לביטוי בהצלחה חלקית בלבד, ויתרונו המרכזי ב תופעות הלוואי המעטות והקלות הכרוכות בו. כמובן שטיפול זה פוגע בפריון המטופלת ויש להעריך את כדאיותו במקרה זה.
  • טיפול בקבוצת אנלוגים הורמונליים החוסמים את פעילות האסטרוגן. טיפול זה ניתן בצורת זריקות או כמשאף דרך האף.

טיפול זה הוא יעיל מאד אולם יעילותו המרשימה נפגעת בשל השראת מצב המדמה גיל מעבר על כל התופעות הכרוכות בו, כגון: גלי חום, אוסטיאופורוזיס (בריחת סידן) ויובש נרתיקי. גם בטיפול זה נפגעת יכולת הפריון. נהוג להציע טיפול זה לתקופות קצרות של מספר חודשים על מנת להפסיק את הדימום הרחמי ולהקטין חלקית את גודל השרירנים לפני ניתוח להסרתם (הניתוח קל יותר), או על מנת לאפשר למטופלת להרות.

טיפולים פולשניים:

גם קבוצת טיפולים זאת נחלקת לטיפולים ניתוחיים ולטיפולים לא-ניתוחיים.

טיפולים לא ניתוחיים:
  • אמבוליזציה של עורקי הרחם – שיטה זאת כרוכה בצנתור עורקי הרחם בדומה לצנתור עורקי הלב או כלי דם אחרים. לאחר זיהוי עורקי הרחם, מזוהים הסעיפים המספקים דם לשרירנים ומוזרק לתוכם חומר בעל צמיגות גבוהה החוסם את אספקת הדם. כתוצאה מכך מתרחש בשרירנים תהליך מבוקר של נמק והתנוונות.
  • שימוש באולטראסאונד ממוקד רב-עצמה (HIFUS) : בשיטה זו, מופעלת על השרירן אנרגיית אולטראסאונד בעצמה גבוהה ובמיקוד המבוקר על ידי MRI. טיפול זה גורם לעליית טמפרטורה ממוקדת בשרירן. ניתן לתאר זאת בפשטות כ"בישול" השרירן. כתוצאה מכך מתרחש בשרירנים תהליך מבוקר של נמק והתנוונות.
טיפולים ניתוחיים:
  • כריתת השרירן בהיסטרוסקופיה: טיפול ניתוחי שמרני כרוך בהרדמה כללית ובמהלכו מוחדר סיב אופטי לחלל הרחם הממקם את השרירן ומעריך את ממדיו. בהמשך, מוחדר לרחם אמצעי חיתוך זעיר אשר באמצעות זרם חשמלי מסיר את השרירן. שיטה יעילה זו מוגבלת על ידי מיקום השרירן ומתאימה לשרירנים תת-ריריים המתבלטים לתוך חלל הרחם. שרירנים תוך-דופניים או המתבלטים לכיוון חלל הבטן אינם נגישים בשיטה זו.
  • כריתת השרירן בלפרוסקופיה: זוהי שיטה הכרוכה בהרדמה כללית ובהחדרת סיב אופטי ומספר כלי ניתוח לחלל הבטן דרך פתחים זעירים בדופן הבטן. לאחר זיהוי מיקום, ממדי ומספר השרירנים, מבוצע חתך בגוף הרחם, דרכו מוסרים השרירנים ובסיום נתפרים שוליו. שיטה זו מתאימה לכל סוגי השרירנים אולם מיושמת בעיקר בשרירנים תוך-דופניים או כאלה המתבלטים לחלל הבטן. מגבלת שיטה זו היא המיומנות הגבוהה הנדרשת מן המנתח על מנת להשלים את הניתוח בהצלחה וללא סיבוכים. שיעור המקרים בהם יש צורך לעבור לניתוח בבטן פתוחה להשלמת הפרוצדורה בשיטה זו גבוה באופן יחסי.
  • כריתת הרחם: זהו הניתוח הרדיקלי ביותר בקבוצה זו. גם ניתוח זה ניתן לבצע בבטן פתוחה או בגישה לפרוסקופית. הגישה הלפרוסקופית מוגבלת על ידי המיומנות הגבוהה הנדרשת מן המנתח ועלויות הניתוח הגבוהות הנובעות מהצורך במכשור יקר.
    את הרחם ניתן לכרות בשלמותו כולל צוואר הרחם או באופן חלקי ללא צוואר הרחם.
  • כריתת רחם וגינלית: במידה שיש מרכיב של צניחת רחם המלווה את נוכחות השרירנים, ניתן להסיר את הרחם בגישה וגינלית ללא פגיעה כלל בדופן הבטן.

לסיכום:

תופעת שרירני הרחם נפוצה מאד, אולם ניתן להתנחם בעובדה כי במרבית המקרים אין כלל תופעות חולניות ואין צורך בטיפול.
במקרים בהם התסמינים והממצאים מצדיקים התערבות, קיים מגוון גדול מאד של אמצעים שמרניים ופולשניים אותם ניתן להתאים למטופלת לפי מיקום, מספר וממדי השרירנים. גם לגיל המטופלת ולצורך בפריון יש חשיבות בהתאמת הטיפול.
חשיבות קרדינלית מיוחסת לניסיונם של הרופאים בטיפול בשרירני הרחם.